DAS ANMELDEFORMULAR

Online-Service: das Anmeldeformular für Patienten

Bitte senden Sie dieses Anmeldeformular an die Klinik Wollmarshöhe. Danach setzen wir uns schnellstmöglich telefonisch oder schriftlich mit Ihnen in Verbindung, um die weiteren Schritte für eine Aufnahme in unsere Klinik zu besprechen.

Anmeldung als Patient

Name:

Vorname:

PLZ:

Ort:

E-Mail:

Telefon:

Name der Versicherung

Beihilfeberechtigt?

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Mit dem Absenden des Anmeldeformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.